Бланк заявления о прикреплении к медицинской организации взрослого
10.04.2017
Заявление о выборе медицинской организации
Главному врачу
БУЗ ВО <<Грязовецкая ЦРБ>>
(г.Грязовец, ул.Гражданская д.20)
А.А. Турупаеву
ОТ____________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Прошу прикрепить меня для медицинского обслуживания в БУЗ ВО <<Грязовецкая ЦРБ>> открепив
от _____________________________________________________________________________________
( наименование и фактический адрес мед. организации в которой обслуживался)
______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(номер полиса ОМС, наименование страховой медицинской организации)
_________________________________________________________________________________________________________
(дата и место рождения)
_________________________________________________________________________________________________________
(№ паспорта, кем выдан ,гражданство)
_______________________________________________________________________________________________
(фактическое место жительства – адрес для оказания медицинской помощи на дому)
_______________________________________________________________________________________________
(Дата и место регистрации)
____________________________________________
(контактный телефон)
Подпись заявителя ________________(_______________________) Дата <<_____>>_____________20 г
(расшифровка подписи)
Этот сайт использует технологию “cookie” — небольшие текстовые файлы, размещаемые на компьютере пользователей с целью анализа их пользовательской активности.
С помощью их пользователь зарегистрированный на сайте, может получать информацию, которая предназначена только для него
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта. Благодаря им мы улучшаем сайт
Вы можете отказаться от использования cookies, выбрав соответствующие настройки в браузере.